如今，一场颠覆性的变革——in vivo CAR-T，正在发生，通过将 CAR-T 细胞的“生产线”直接搬进患者体内，有望彻底改变细胞治疗格局。

传统 CAR-T 面临困境，需要“体内革命”

传统的自体 CAR-T 细胞疗法的流程，堪称细胞界的“私人定制”：从患者外周血中分离 T 细胞，在 GMP 条件下激活、转导 CAR 基因、体外扩增，最终回输到患者体内。整个过程通常需要数周甚至数月，单个疗程的费用动辄数十万美元。

这种“一对一”的制造模式面临三大瓶颈：

• 制造复杂：涉及多种人源或动物源性原材料，质量控制的维度多达数十项；
• 产能受限：只能采用“规模复制”而非“规模放大”模式，每批次仅服务一位患者；
• 物流苛刻：细胞产品需要在严格的冷链条件下运输至治疗中心。

异体 CAR-T 虽然尝试解决这些问题，但又引入了移植物抗宿主病（GvHD）和免疫排斥等新风险。正是在这样的背景下，体内 CAR-T（in vivo CAR-T）细胞疗法应运而生。

in vivo CAR-T：把“细胞工厂”搬进患者体内

体内 CAR-T（in vivo CAR-T）细胞疗法，顾名思义，不再需要在体外对患者的 T 细胞进行操作，而是直接将携带 CAR 的载体——可以是工程化病毒载体，也可以是装载 mRNA 的脂质纳米颗粒（LNP）——注入患者体内，让 CAR-T 细胞的生成完全在患者体内自发完成。

目前，两种主流平台各有千秋——

病毒载体平台：通过工程化改造的慢病毒载体，表面展示特定抗体（例如 anti-CD3 scFv），能够精准识别并结合体内的 T 细胞，将 CAR 递送入 T 细胞核内。这些在体内生成的 CAR-T 细胞可以根据抗原水平自我调控扩增和持久性。

临床前研究已在小鼠和非人灵长类模型中证实：静脉注射后，CAR-T 细胞在外周血、脾脏和淋巴器官中成功生成，并实现 B 细胞清除。

LNP-mRNA 平台：利用靶向配体修饰的脂质纳米颗粒（LNP）装编码 CAR 的 mRNA，递送至特定 T 细胞亚群。由于 mRNA 具有瞬时性，可以通过调整剂量来控制 CAR 阳性细胞的数量和存续时间，理论上安全性更可控。

首个针对系统性红斑狼疮的 LNP in vivo CAR-T 临床试验已经完成概念验证，实现了 B 细胞耗竭、抗体水平下降和补体正常化。

制造革命：从“手工作坊”到“工业制药”

如果说传统 CAR-T 是“细胞工艺品”，那么 in vivo CAR-T更像是“化学药品”。两者的制造逻辑截然不同——

传统的 ex vivo CAR-T 的质控逻辑清晰且成熟。所有细胞改造、扩增工序均在体外完成，产品回输前，企业可全面检测细胞活率、CAR阳性表达率、细胞数量、载体拷贝数、无菌性、支原体、复制型病毒等核心指标，任何不合格产品都可直接拦截，杜绝临床风险。整套质控体系围绕“终末细胞产品”搭建，标准明确、可落地、可追溯。

In vivo CAR-T 则完全颠覆了这套体系。输入患者体内的不再是成型的 CAR-T 细胞，而是一套“可生成 CAR-T 的基因指令载体”。给药前，不存在任何成型的治疗细胞，自然无法沿用传统细胞产品的质控标准。行业与监管的质控重心，从“细胞成品”彻底转移至“递送载体本身”。

不同技术路线，面临截然不同的质控难题。病毒载体体系，需要严格把控物理滴度、感染滴度、产品纯度、工艺杂质、复制型病毒风险，以及载体靶向修饰的一致性；LNP-mRNA 体系：则需攻克 mRNA 纯度、完整性、加帽效率、poly(A) 尾结构稳定性，同时严控 LNP 粒径、分散系数、包封率、脂质配比、偶联抗体的比例和位点特异性分布等精细化指标。

ex vivo 与 in vivo CAR-T 细胞疗法的生产流程比较示意图

ex vivo 与 in vivo CAR-T 的 CMC 信息比较

安全新挑战：体内“暗箱操作”的风险管控

尽管前景诱人，但 in vivo CAR-T 也带来了全新的安全性考量：

1. 靶向特异性，递送载体能否精准识别 T 细胞而不误伤其他细胞？目前的研究显示，经过工程化改造的病毒载体在体外细胞实验、小鼠和非人灵长类模型中均未观察到显著的脱靶转导，但仍需长期临床监测。

2、免疫原性与炎症反应：病毒载体可能诱发不必要的免疫应答和炎症反应；LNP 则存在肝脏和髓系细胞嗜性，可能导致急性输液反应、肝毒性和超敏反应。

3、基因插入突变风险：虽然第三代慢病毒系统的致癌风险已大幅降低，但向体内直接注入病毒载体的长期安全性仍需验证。对于预期寿命接近正常的非肿瘤适应症（例如自身免疫疾病）患者，这一风险尤为敏感。

4、剂量探索：与传统 CAR-T 按细胞数量给药不同，体内 CAR-T 的剂量依据载体数量而定。患者既往治疗导致的淋巴细胞计数和功能差异，会影响体内转导效率和 CAR-T 细胞的扩增动力学。

in vivo CAR-T 面临的挑战、缓解策略示例及监管考虑因素

监管前瞻：如何为“新物种”制定规则？

作为融合了病毒载体工程、RNA 医学、纳米技术、抗体偶联和细胞治疗等多学科的新型药物，in vivo CAR-T 对现有监管框架构成了严峻挑战。

目前，中美欧三大监管机构均将其归入基因治疗产品范畴，并设立了加速通道——

• 美国 FDA：再生医学先进疗法（RMAT）认定；
• 欧洲 EMA：优先药物计划（PRIME）；
• 中国 NMPA：突破性治疗、优先审评、附条件批准。

不同机构对 in vivo CAR-T 相关产品监管框架的比较

现有指南大多针对传统的 ex vivo CAR-T 或基因治疗产品，针对 in vivo CAR-T 的专门指导原则尚属空白。作者们建议采取以下策略——

• 质量源于设计（QbD）：从产品开发初期就融入监管考量；
• 风险分层管理：根据疾病严重程度设定不同的安全阈值；
• 全证据评估：整合非临床、临床和 CMC 数据支持决策；
• 国际协调：避免重复开发，统一毒理模型标准和载体生物安全评价。

未来展望：让细胞治疗不再是“奢侈品”

目前，绝大多数 CAR-T 细胞治疗仍局限于拥有前沿技术和专业团队的高收入地区。in vivo CAR-T 技术的成熟，有望打破这一局面——

• 去中心化治疗：无需专门的细胞处理设施，普通医院即可开展；
• 快速迭代：平台技术可迅速适配新靶点，应对病毒变异或耐药突变；
• 适应症扩展：从血液肿瘤延伸到自身免疫性疾病，甚至纤维化等慢性疾病；
• 成本断崖式下降：预计总制造成本可降低 50% 以上。

目前，in vivo CAR-T 这项技术仍处于早期阶段，现有临床研究的患者队列较小，缺乏长期随访数据。此外，双靶向策略、可控开关系统、新型递送载体等创新方向正在积极推进中。

in vivo CAR-T 细胞疗法代表着细胞治疗从“个体化手工时代”迈向“标准化工业时代”的关键一步。它既保留了 CAR-T 细胞疗法的强大疗效，又试图破解其可及性困局。正如文章作者所言——预计未来几年，适应性监管框架将有助于提高患者对 in vivo CAR-T 细胞疗法的可及性，并帮助塑造前沿疗法监管的未来格局。

转自：生物世界